出品 | 社工客（ID：）
作者 | 陈凡
单位 |武汉慈惠社会工作服务中心
一、小组背景
慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据、病因复杂且尚未完全确认的疾病的概括性总称，老年人常见的慢性病有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等。
随着中国城市化、工业化的进程不断推进以及医疗水平的不断提高，青壮年外出打工增多，农村地区逐渐空心化，农村老龄化现象严重，老年人口不断增加，老年人患有慢性疾病的人数逐步增多，使得慢性病健康管理问题逐渐凸显。
从2015年国家卫计委例行新闻发布会上的《中国疾病预防控制工作进展（2015）报告》得知，该报告对中国近10年的中国疾病预防控制工作进行了回顾与总结，发现慢性病导致的死亡人数已经占到全国死亡的86.6%，疾病负担占总疾病负担的70%，慢性病越来越成为当代老年人健康失衡的头号杀手。
进入新时代，随着全面小康社会目标的达成，对美好生活的重视以及对健康长寿的需求，让老年人对自身的慢性病的导致的健康更为重视，对健康饮食习惯和生活方式的美好愿望越来越强烈。
社工通过前期对滨湖社区的走访调研发现，社区的常驻人口大多数为老年人，大多数需要长期服药或者住院以及健康检测管理，由于大部分老年人对慢性病的危害认识不够，对自身的生活习惯以及饮食结构不重视，导致疾病复发严重或衍变成多种慢性病叠加，进而住院进行治疗。
为进一步提高老年人对常见慢性病的认识和了解，增加对慢性病的预警以及预防措施，改善其饮食结构和调整其生活习惯，强化老年人健康预防，滨湖街道社工站以小组工作视角介入滨湖社区老年人慢性病知识学习以及预防。
二、理论背景
1、社会学习理论
美国社会心理学家班杜拉认为，观察学习在人的行为获得中的作用很大，认为人的多数行为是通过观察别人的行为和行为的结果而学得的，依靠观察学习可以迅速掌握大量的行为模式。
本次小组活动，社工利用社会学习理论，通过大量的激励和表扬，让大多数的小组成员观察和模仿科学的饮食结构和生活习惯等行为，从而形成良好的行为，为小组成员提供分享经验、互相交流、模仿经历等机会，为小组成员提供示范性行为，并引导适当性的操作，从而实现替代性强化。
2、人际需要理论
社会心理学家舒茨提出人际需要的三维理论，舒茨认为，每一个个体在人际互动过程中，都有三种基本的需要，即包容需要、支配需要和情感需要。
这三种基本的人际需要决定了个体在人际交往中所采用的行为，以及如何描述、解释和预测他人行为。
三种基本需要的形成与个体的早期成长经验密切相关。
本次小组活动社工通过人际需要理论，了解小组过去成长的经历和交往情况，知晓小组成员之间的小组交往需求以及后续的小组活动规则，为活动顺利开展打下基础，并结合需求进行针对性活动满足人际需求，达到小组活动的目标和要求。
三、案例分析
滨湖街道社工站开展服务前了解到，社区的常驻人口以老年人为主，大多数或多或少患有一定程度的慢性病；
如：高血压、糖尿病、冠心病、支气管哮喘等等，患病的老年人时间持续较久，自我饮食结构和生活习惯的科学意识不够重视，自我健康管理也存在不少问题。
总体来说，社工发现问题都集中在：饮食结构知识欠缺、慢性病知识了解甚少、生活习惯不良、情绪不稳定、非社会支持比较少等。
尽管老年人对自身的健康管理以及中医保健等重视程度不够，对自我的饮食和习惯的调节主观能动性不足，但同时慢性疾病对他们的日常生活和生产活动产生了不少的挑战；
促使他们迫切想要进行慢性病知识的学习，从而提高对慢性病的认知和理解，从而纠正其不科学不合理的生活习惯和方式，改变自身健康，减少慢性病痛苦。
四、服务计划
1、小组目标
为社区患有慢性疾病的老年人普及日常生活中常见的慢性疾病的起因、症状以及预防等，提高社区慢性病老年人对健康管理的重视和关注，了解老龄化常见慢性病的一些知识，做好相应的预防措施；
进而改善自己的日常的生活习惯和饮食结构，降低或者延缓慢性病的症状，提升慢性病老年人的健康理念素养，提高老年人晚年生活的质量和水平。
2、小组基本情况
本次小组活动通过授课的形式，并结合社工站社工通过前期的走访调研结果，针对老年人对对于慢性病存在的一些认知偏差、生活习惯不良、饮食结构不合理等情况进行干预；
促进慢性病老年人改变对慢性病的认知，养成绿色健康的生活方式和科学的饮食习惯，合理调解自身的不良情绪，积极向上面对生活的困难，进而提高对慢性病的重视，提高对健康管理的意识和能力，促进老年人安享幸福晚年。
小组名称：“健康生活，畅享晚年”老年人慢性病知识学习小组
小组对象：社区慢性病老年人患者
小组性质：开放式
小组节数：6节次
小组人数：8人
五、实施过程
1、小组主题及内容
节数
目标
主要内容及流程
让老年人彼此之前相互了解，建立小组契约。
1、收集社区老年人的慢性病的基本知识（姓名、年龄、患病时间、吃药情况等）。
2、介绍社工、小组背景以及小组内容，了解老年人对小组活动的期待和需求。
3、围绕“慢性病为什么要进行管理和控制”话题进行小组内讨论分享，激起大家对慢性病的重视和关注。
4、建立小组的契约，确定好人员以及相应的小组规章制度。
5、对本节活动进行小结，鼓励大家分享自己的感受和心得，并提前预告下一节的学习内容。
让老年人了解糖尿病的起因、症状及预防
1、通过ppt对糖尿病的起因、症状、预防及胰岛素注射注意事项进行讲解，让小组成员了解相应的糖尿病知识，并借助视频播放让大家更进一步了解糖尿病的知识及预防。
2、结合糖尿病患者对每天需要注射的胰岛素针进行演示和操作，了解胰岛素针的使用方法和注意事项。
3、结合糖尿病患者的日常的饮食习惯和生活习惯，分享糖尿病日常的饮食控制情况后的感受和心得。
4、对本节活动进行小结，鼓励大家分享自己的感受和心得，并提前预告下一节的学习内容。
让老年人了解高血压的起因、症状及预防
1、社工带领小组成员回顾上节课的内容，然后通过PPT对高血压的定义、危害、预防及高血压的治疗进行讲解，让小组成员了解相应的知识，并借助视频对小组成员进行了解高血压的预防。
2、社工通过对常见的治疗误区进行解读纠正，提高小组成员对高血压慢性病的重视，医生还通过亲身示范向组员展示了电子血压计的正确使用方法，并重点解释了老年人血压界定的范围值。
3、社工通过对老年人日常生活中的蔬菜、水果、调料、膳食纤维等进行了解，让小组成员了解饮食结构和高血压形成和加剧有着重要影响，同时建议患有高血压的小组成员日常饮食少盐少热量。
4、对本节活动进行小结，鼓励大家分享自己的感受和心得，并提前预告下一节的学习内容。
让老年人了解冠心病的起因、症状及预防
1、社工带领小组成员回顾上节课的内容，然后通过冠心病PPT对冠心病的定义、检查状况、专业的治疗以及预防措施，并结合医生的专业视频让小组成员跟进一步了解冠心病的知识。
2、社工通过展示心脏塑料模型，让小组成员更加直观的了解冠心病相关的症状和知识，了解心脏的运作和功能，从而改变饮食结构呵护我们的心脏。
3、社工通过制作相应的食品小卡片，让小组成员对健康食品以及非健康食品进行挑选和分辨，并结合日常生活经验进行区分出不健康食品，从而让他们了解合理控制不健康食品的摄入，引导小组成员管住自己的“嘴巴”，从而控制饮食结构。
4、对本节活动进行小结，鼓励大家分享自己的感受和心得，并提前预告下一节的学习内容。
让老年人了解肝硬化的起因、症状及预防
1、社工带领小组成员回顾上节课的内容，然后通过制作PPT对肝硬化常见的症状、分类、临床表现等知识进行讲解，并结合案例进行分析和模型演示，借助视屏对其进行肝硬化知识进行强化学习。
2、社工结合老年人饮食习惯和生活作息划分出不同的情况分别制作成小卡片，让小组成员结合自己的情况，选择出自己日常的不良生活习惯，从而正视并逐步改善，了解慢性疾病的恶化与不良生活习惯也是息息相关。
3、社工通过结合不良生活习惯分享给小组成员健康习惯养成小妙招，包括提升健康管理的工具化应用（闹钟、血压计、血糖测量仪），引导小组成员逐步改善不良生活习性。
4、对本节活动进行小结，鼓励大家分享自己的感受和心得，并提前预告下一节的小组活动结案。
回顾和总结小组活动的成效，提高老年人对慢性病的关注和重视
1、社工带领小组成员回顾小组活动最初的小组契约以及活动目标，小组成员分享活动开展后的收获与感悟。
2、社工邀请小组成员填写小组活动的反馈表和意见表，促进社工对后续活动进行相应的完善。
3、小组成员与社工带着对小组活动的成长一起进行合影留恋。
六、服务成效
社工通过观察法、访谈法以及问卷法对小组成员进行小组活动进行评估，查看小组活动的目标是否达成。
1、认知偏差有改观
社工通过每一次的小组成员的分享和活动总结进行分析：小组成员对于日常生活中常见的慢性病如糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化等疾病的起因、症状以及预防措施以及有哪些方法可以进行控制或者缓解的方法很清晰；
并在反馈表中“对日常的慢性病的预防措施是否知晓”一项选项得分为满分，反馈表收集回来的的问卷基本上为满分，说明小组成员提高了对慢性病的认识和关注。
2、自我健康管理加强
大部分的老年人在进行小组活动的同时，只停留在“去听听课”等思想层面，通过后续的小组活动慢性病知识的学习以及预防措施和紧急救助知识的学习，让小组成员对慢性病健康管理有了新的理解和认识；
同时也逐步改变自己以往的饮食习惯和生活方式，也学习了慢性病的日常健康管理的方法，为他们自身患有的慢性病自我管理打开了思想。
通过社工的建议和计划，经过几个月的饮食调整和生活习惯的改善，小组成员彭奶奶（化名）的血糖逐步降了下来，改掉了自己的不良生活习惯。
其他小组成员也看到了其血糖有下降和稳定的趋势，让大家更有了饮食结构和生活习惯对慢性病健康管理的积极作用的认识了。
3、社会支持网络加强
小组活动的每一节内容，小组成员除了学习相应的慢性病知识之外，还促进了其人际沟通的技巧，促进了彼此之间的社交网络的扩展；
同时小组成员之间的互动加强，信任感和责任感也增强了，同时需要长期吃药的慢性病小组成员，也逐步认识到饮食结构和生活习惯的改变对于延缓慢性病的复发或加重起到了很关键的作用；
并结合自己的改变，与其余的老年人分享自己的良好习惯和饮食习惯，传授中医保健和营养监控方面的知识，为具有慢性病症状的触发者提供良好的经验借鉴。
游戏带领是小组活动的必备技能
如何成为带领游戏的高手？
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