支持机构：上海高血压研究所
上海第二医科大学附属瑞金医院高血压科
坐堂专家：郭冀珍 陈绍行 初少莉 杜俭
热点问题
郭冀珍：一位高血压病人来电咨询，他长期服珍菊降压片，有时服用吲哒帕胺（即国产“寿比山”、进口“纳催离”）。最近发现血糖升高，被诊断为糖尿病。他问是否因长期服用利尿剂的缘故使他患上了糖尿病。
事实上，目前，许多大规模的全球性研究已经证实，利尿剂是最有价值的抗高血压药物之一。由于近20年来，将利尿剂用于降压的剂量逐步减少，例如：上世纪70～80年代，双氢克尿噻的用量为50～100毫克，如今已减少到12.5毫克/天左右。因此，噻嗪类利尿剂升高血脂、血糖、尿酸及降低血钾的副作用，以及吲哒帕胺降低血钾、升高尿酸等副作用已明显减弱。相反，现已发现，小剂量利尿剂可降低高血压病人的左室重量指数，还能降低卒中的再发。尤其是吲哒帕胺，非但不会升高血脂，对糖尿病肾病病人还可减少其蛋白尿，保护肾脏。曾对1031名高血压病人检查空腹血糖，未见服用吲哒帕胺后血糖上升者。因此，目前常用的珍菊降压片，一天三次、一次一片，双氢克尿噻总量15毫克/天，以及“寿比山”1.25～2.5毫克/天的药量是不会引起糖尿病的。
糖尿病是一种多因素的疾病，上述这位病人即便不服用利尿剂降压，也一样可能发生糖尿病。
问：什么样的药可以使收缩压降得更低？
郭冀珍：一位老年高血压病人患高血压十余年，最近发现血压在140～150毫米汞柱/70～80毫米贡柱之间波动，听说脉压（收缩压和舒张压之差）越大越危险，因此有些紧张，来电询问应该服用哪种药物防止脉压继续增大。
高血压早期，由于升主动脉弹性较好，周围血管阻力增大，常导致舒张压（“低压”）升高。当长时间高血压时，血管内皮功能受损，弹性减退，大动脉硬化，使弹性缓冲力降低，这时收缩压（“高压”）升高，但舒张压反而下降。这使心脏负担加重，增加了心脏事件发生的可能性。因此，脉压差越大，说明血管越僵化。研究证实，服用转换酶抑制剂（如雅施达）、AII受体拮抗剂（如科素亚）、钙拮抗剂（如络活喜）和利尿剂可在高血压早期增高血管弹性。此外，硝酸酯类（如新亚丹硝）可选择性降低收缩压大于降低舒张压。因此，当病人脉压差开始变大时，应及时就医，在医生指导下服用上述降压药。
问：长效降压药价格高，服用短效的怎样减少血压波动？
陈绍行：长效降压药因本身的化学结构或生产工艺的缘故，在人体内的消除时间延长或释放缓慢，从而达到减少服药次数，且能较为平稳地控制血压的目的。然而，长效降压药价格较高，短效降压药的价格相对低廉，如复方降压片，一日内多次服用后（每日服药三次或四次），在一部分高血压病人中也能较好地降低血压。如果血压属轻中度升高，且不伴其他疾病时，可以服用短效降压药，但要记住每天服用三次（早、中、晚）这样，就能通过增加服药次数来减少血压的波动。
问：老年高血压病人经常感到眩晕，应该怎么办？
陈绍行：眩晕是高血压病人经常诉说的症状，尤其是老年人。一般可从以下方面考虑，第一，要了解自己的血压水平。降压药服用不够使血压过高，或降压药服用过多使血压过低（尤其是老年人起床时、久站后），均会出现眩晕，需要医生根据你的血压情况进一步调整降压药物。第二，是否伴有其他疾病或症状。如颈椎病，经常会出现眩晕，如眩晕伴有言语不清或一侧肢体麻木或无力，需及时就医，需要做进一步检查。所以，当高血压伴眩晕时，不要轻易自行添加或减少降压药，也不要盲目服用其他药物，应请医生处理。
问：到医院或诊所偶尔测得的血压与自测血压有何区别？
杜俭：血压测量常受到许多因素的影响，如气温、环境、情绪、活动状态和测压的方法等。诊所偶测血压是目前临床诊断高血压的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的标准测量。测量血压时，被测者至少休息5～10分钟，取坐位，**露右上臂，手掌向上平伸，肘部置于心脏同一水平。每次测量可重复2～3次，每次血压值（不论是收缩还是舒张血压）相差＜5毫米汞柱，取其读数的平均值。自测血压是受测者在家中或其他环境中给自己测量血压，可以提供日常生活状态下有价值的血压信息。一般而言，病人在医院或诊所测量血压时，会对医院的环境、医护人员等产生条件反射，造成紧张和焦虑，这时测得的血压值就会偏高〔又称白大衣性高血压〕。因此，自测血压更能反映血压的真实水平，在评价降压效应、改善治疗依从性及增强治疗的主动参与性方面具有独特的优点。自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。
问：安装起搏器的病人在用电子血压计时会不会有影响？
起搏器受电磁波干扰，主要来源于医院内环境或特殊场地，如建设工地。日常生活中移动电话和电子构件监测器的使用不断增多，也可干扰起搏器的功能。但一般在手机或电子监视器靠得太近或长时间使用时，才会出现干扰。如手机干扰通常发生在手机靠起搏器10厘米以内。用电子血压计测量血压时所产生的磁场小，强度弱，测压时只要不靠近起搏器，则血压计对起搏器基本不会产生干扰。所以，安装起搏器的病人用电子血压计是安全的。
问：高血压病人可以早锻炼吗？
杜俭：适当的体育活动对高血压病人有一定的益处，早锻炼也算一种。但是，由于早晨清醒后血压水平较高，特别是寒冷的气温会增加血管的收缩，前一天服用的降压药作用也在下降，这时，必须及时服药以降低清晨的血压高峰，使血压水平处于相对平稳的状态，以降低心脑血管病的并发症。服药后最好等一段时间，等降压药开始产生疗效后再外出锻炼。高血压病人如果清晨不服降压药就外出锻炼，尤其是在寒冷的冬天，很可能发生心脑血管意外。
问：已经在用降压药治疗，但清晨血压仍偏高，怎么办？
杜俭：清晨血压增高是一个很普遍的现象。大多数高血压病人血压高峰在早晨清醒后2～4小时，即使已经开始降压治疗，仍可能存在这种情况，这可能与药物的疗效和药效持续的时间有关。这时，可以在医生指导下把服药时间提早到血压高峰前，既醒来后尽早服药，并在医生的指导下选择合适的长效药物或长短效药物联合应用，就能改善这种血压的波动，以达到24小时平稳降压的目的。
