广东省中医药局共青团广东省委
2023年4月6日
落实省政府民生实事 以家庭医生签约服务
推进城乡社区老年人健康管理
工作实施方案
2023年，持续推进家庭医生签约服务，城乡社区65岁及以上老年人健康管理纳入省十件民生实事。为保障该项工作落地见效，制定本实施方案。
一、工作目标
充分发挥基层医疗卫生机构专业服务作用，优化家庭医生签约服务，加快提升65岁及以上老年人签约服务覆盖面。将合并基础疾病的老年人作为家庭签约服务优先保障对象，城乡社区65岁及以上老年人健康管理率超过60%，促进老年人身心健康，预防和减少老年人重症疾病发生。
二、重点任务
（一）老年人健康宣教“3个1”。基层医疗卫生机构要每季度举办一次老年健康宣传教育活动，对每位65岁及以上老年就诊者提供1份健康教育处方，对每位签约家庭医生服务的65岁及以上老年人提供1次面对面健康咨询和指导（含视频、线下）。充分利用新媒体平台及现场宣讲等多种形式，并积极探索多元化的宣教模式，面向老年人及其照护者开展健康宣传教育，广泛传播营养膳食、疫苗接种、伤害预防、康复护理、中医养生保健、应急救助等科学知识及心脑血管、糖尿病、癌症、慢性呼吸系统疾病、口腔防治等慢性病防治内容，提升老年人健康素养，引导老年人形成良好的健康生活方式。健康教育相关信息可参考附件2，省疾控中心要加强专业技术支撑，省卫生健康宣教中心要定期设计老年人健康教育材料供各地参考使用。〔各地级以上市卫生健康局（委）牵头，省疾控中心、省卫生健康宣教中心参与〕
（二）加强老年友善医疗服务。以“四心”为目标，持续推动基层医疗卫生机构创建老年友善医疗机构。加强无障碍通道、无障碍卫生间、无障碍电梯等建设，厕所安装一键呼叫铃，配备爱心轮椅、老花镜，优化院内标识指引，推动便捷设施多样化，让老人就医“安心”。优化全流程服务，适度保留传统人工服务，设置老年人优先服务窗口，保留现场号源，对医院自助设备进行“适老化”改造，让老人就医“省心”。开启特色志愿服务，提供在院专人就医陪同志愿服务，为辖区病情稳定的卧床老人提供上门服务，让老人就医“暖心”。规范“两慢病”规范化诊疗，实现让病人少跑腿，就诊、结算、化验、检查、取药一站式服务的目标，提升医疗服务能力，让老人就医“放心”。到2023年底，全省基层医疗卫生机构老年友善医疗机构建设比例达到82%以上。〔各地级以上市卫生健康局（委）、团委、医保局按职责落实〕
（三）加强免费基本公共卫生服务。落实财政补助标准及专项经费支持，进一步发挥基本公共卫生服务项目在65岁及以上老年人健康管理中的独特优势，每年免费为其提供1次健康体检、1次中医体质辨识、建立1份居民电子健康档案、提供1次健康评价、1次健康指导。加强生活方式和健康状况评估，了解老年人基本健康状况、生活自理能力与吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等生活方式，以及既往所患疾病、目前慢性疾病常见症状与治疗情况等，帮助老年人尽早发现健康风险因素，早期发现疾病并进行针对性治疗。对患有高血压、糖尿病的老年人要免费提供1年不少于4次的随访管理，以有效控制病情进展，监测治疗效果，降低疾病危害。进一步规范老年人中医药健康管理，加强健康档案、中医体质辨识、中医药保健指导和服务，65岁及以上老年人中医药健康管理率要力争超过70%。对辖区内自愿提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，对经过健康评估符合条件的失能老年人及照护者每年提供至少1次包括康复护理指导、跌倒预防及居家照料指导、用药指导、心理支持等内容的个性化健康服务，推动65岁及以上失能老年人健康服务率达到35%。〔各地级以上市卫生健康局（委）、财政局根据职责落实〕
（四）优先提供家庭医生签约服务。要推动资源下沉，通过联合病房、联合门诊、远程医疗，为签约居民提供“一站式”全专结合服务，将基本公共卫生服务融入签约服务全过程、推动医防融合。推动“互联网+家庭医生”签约服务，创新服务形式，增强服务的连续性、协同性和高效性。各地要结合本地区基层医疗卫生机构服务能力，参考《广东省家庭医生签约服务包（第一批）》（粤卫函〔2016〕1279号）完善本地基本包，指导有条件的机构针对冠心病、高血压和糖尿病并发症预防管理、中医康复治疗等老年居民健康需求提供个性化服务（参见附件3）。鼓励实行更灵活的签约方式和签约周期，在县域医共体、城市医疗集团（医联体）内可实行组合式签约，方便老年人接受在不同层级的医疗卫生机构获得连续性签约服务。〔各地级以上市卫生健康局（委）、财政局、医疗保障局根据职责落实〕
（五）加强预约居家医疗护理。贯彻落实国家卫生健康委《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号），支持有条件的基层医疗卫生机构为辖区65岁及以上有医疗服务需求且行动不便的失能、高龄老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者提供家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务。健全居家医疗服务的风险防控机制，完善价格等相关政策。有条件的机构可结合实际开展“互联网+护理服务”，为居家失能老年人提供基本生活照顾、常用医疗护理服务、常用中医护理服务。〔各地级以上市卫生健康局（委）、财政局、医疗保障局根据职责落实〕
（六）加强基层用药保障。落实国家基本药物制度，完善优先配备使用基本药物机制，落实医保药品目录药品配备和使用管理等政策，鼓励城市医疗集团等建立药品联动管理机制，促进上下级医疗机构用药衔接，进一步适应签约居民基本用药需求。推动家庭药学服务融入家庭医生签约团队，为老年人提供慢性病管理、药箱整理、用药咨询等服务，家庭医生应关注老年特有的多重用药安全问题，加强对老年人及其照护者的指导，促进老年人安全合理用药。家庭医生可以为符合条件的签约慢性病患者开具4～12周长期处方，到2023年底，85%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。〔各地级以上市卫生健康局（委）、医疗保障局根据职责落实〕
三、组织实施
（一）加强组织领导。省卫生健康委每季度牵头组织有关部门开展专项调研指导，重点检查各地政策保障和工作落实情况。各部门根据职责，加强保障。各地市卫生健康局每季度报送老年人健康管理工作进展情况（详见附件1）。各基层医疗卫生机构要将老年人签约履约及健康管理各项工作开展情况和成效与相关重点工作的考核、资金分配、评先评优等相挂钩，切实发挥考核激励导向作用。
（二）加强业务培训。针对家庭医生服务团队需求，通过线上和线下相结合的培训模式，开展多种层次的业务培训，提升基本医疗、公共卫生和健康管理服务能力，注重全科理念、实用技能和健康管理智能化培训。遴选首批省级家庭医生培训基地，将老年健康管理纳入2023年基本公共卫生服务职业技能竞赛。组织各地项目管理人员和业务骨干进行交叉指导。
（三）加强信息支撑。各地要通过全民健康信息平台，加强垂直业务系统与居民电子健康档案系统的信息共享。有条件的地区要加强医疗机构间电子病历、检验检查结果、双向转诊等信息共享，加快建设家庭医生签约服务信息系统，实现线上签约、服务预约等功能。
附件：1.老年人健康管理季报表.docx
2.老年人常见病健康教育资源参考目录.docx
3.老年人个性化家庭医生签约服务项目参考标准.docx
