1、健康档案的系统架构
健康档案的系统架构是以人的健康为中心,以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动(或干预措施)作为三个纬度构建的一个逻辑架构,如下图:
其实很好理解,就是记录人的一生中的所有医疗卫生服务活动,无论是针对生理的还是针对病理的。
时间:一生,从胎儿开始直到死亡
内容:各种服务活动的记录
范围:医疗卫生
2、健康档案的基本内容
简单而言,健康档案的基本内容包括6大项,32小项,如下:
(1) 基本信息
1.个人基本信息:个人基本情况登记表。
(2) 儿童保健
2.出生医学登记:出生医学证明。
3.新生儿疾病筛查:新生儿疾病筛查记录表。
4.儿童健康体检:0~6岁儿童健康体检记录表。
5.体弱儿童管理:体弱儿童管理记录表。
(3) 妇女保健
6.婚前保健服务:婚前医学检查表、婚前医学检查证明。
7.妇女病普查:妇女健康检查表。
8.计划生育技术服务:计划生育技术服务记录表。
9.孕产期保健与高危管理:产前检查记录表、分娩记录表,产后访视记录表、产后42天检查记录表,孕产妇高危管理记录表。
10.产前筛查与诊断:产前筛查与诊断记录表。
11.出生缺陷监测:医疗机构出生缺陷儿登记卡。
(4) 疾病控制
12.预防接种记录:个人预防接种记录表。
13.传染病记录:传染病报告卡。
14.结核病防治:结核病人登记管理记录表。
15.艾滋病防治:艾滋病防治记录表。
16.血吸虫病管理:血吸虫病病人管理记录表。
17.慢性丝虫病管理:慢性丝虫病患者随访记录表。
18.职业病记录:职业病报告卡、尘肺病报告卡、职业性放射性疾病报告卡。
19.职业性健康监护:职业健康检查表。
20.伤害监测记录:伤害监测报告卡。
21.中毒记录:农药中毒报告卡。
22.行为危险因素记录:行为危险因素监测记录表。
23.死亡医学登记:居民死亡医学证明书。
(五) 疾病管理
24.高血压病例管理:高血压患者随访表。
25.糖尿病病例管理:糖尿病患者随访表。
26.肿瘤病病例管理:肿瘤报告与随访表。
27.精神分裂症病例管理:精神分裂症患者年检表、随访表。
28.老年人健康管理:老年人健康管理随访表等。
(六) 医疗服务
29.门诊诊疗记录:门诊病历。
30.住院诊疗记录:住院病历。
31.住院病案记录:住院病案首页。
32.成人健康体检:成人健康检查表。
每个小项对应着1个或多个表单,这些表单在一定程度上是固定模式。
最为特殊一点的是门诊病历和住院病历,尤其是住院病历,这里不细讲。
由于上述内容对平台而言,只是一个表单数据的采集、检索的过程,不涉及到业务逻辑,所以在处理上比较简单。
3、HL7 RIM
HL7:卫生信息交换第七层协议,( Level Seven)
RIM:参考信息模型,( Model)
HL7研究和开发RIM的目的:为了解决大家开发和制定的信息标准不一致问题,需要为标准开发和制定者提供一个最高层次的参考模型。
最新HL7标准:
通过HL7 RIM可以从宏观角度理解数据模型,由于区卫内容比较少,只涉及RIM中的很少一部分,故比较容易理解。
在《指南》中只探讨了概念模型、逻辑模型,讲述了物理模型的建立方式,物理模型的具体建立内容没有涉及,需要由各平台建设厂商自己完成。
在《数据标准》中讲述了数据元的组成内容,但数据元具体如何组织成文档,以及文档的物理形式都没有讲述,需要由各平台建设厂商自己完成。