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学生健康档案表神农架林区中小学，幼儿园，学生体质健康档案表 学校: 建档日期: 年 月 日 编号: 姓名 性别 民族 父亲姓名: 出生年月日: 年 月 日 学 联系方式: 身分证号码: 生 母亲姓名: 年级 班级 基 籍贯: 省 县,市区, 联系方式 : 乡,镇, 村,居委会, 本 其它监护人: 组。 资 联系电话: 通讯地址: 料 家长是否与学生同住一处～请在“?”内打?: ?是 ?否 身高 : 体重: 血压: 肺活量: 视力:左 右: 一、你现在的身体状况如何,请在对应的“?”内打“?’。 ?健康 ? 重大疾病 ? 重大伤害 ?特殊疾病 二、能否从事体育锻炼～请在对应的“?”内打“?“。 ?能 ?可以从事非剧烈体育运动 ?不能从事任何体育运动 既往病史和现病史 首次发生时间 目前状况 二、你的? 心脏病 ? 高血压 ? 癫痫 学 孩子现? 肾病 ? 脑炎 ? 糖尿病 在或曾? 贫血 ? 白血病 ? 血友病 生 ?仍治疗中 有下列? 精神疾病 ? 甲亢 ? 输血史 年 月 日 健 ?己痊愈 病症? 结核病 ? 胃溃疡 ? 哮喘病 康 吗, ? 肝炎,甲、乙、丙、丁、戊、己、庚, 史 请在?其它–请注明疾病名称 “?”内? 手术史 手术名称: ?仍治疗中 打?。未 年 月 日 ?己痊愈 做选择? 药物或食物过敏史 视为无? 过敏药物及食物名称: 病史。 ? 残障者请注明部位及级别: 家长(法定监护人)签字: 班主任签字:—————————————————————精品范文 ————————————————————- 精品范文，豆丁网. 2 / 2
