编者按：2016年7月15日，由中国保险行业协会主办、上海罗氏制药有限公司协办的“2016商业健康保险高端对话暨第110期中国保险大讲堂”特别活动在北京顺利举行。波士顿咨询公司合伙人兼董事总经理胡莹、波士顿咨询公司项目经理石得发表了题为《商业健康险的潜在发展模式探讨》的演讲。
波士顿咨询公司合伙人兼董事总经理胡莹
波士顿咨询公司项目经理 石得
以下内容根据现场实录整理。 整理人：刘秀梅
一、对标国际市场，中国健康险发展的前景和机遇
中国的治疗支出目前占GDP的5.6%左右，人均医疗支出大约400美元，如果和美国的相比，美国的人均医疗支出将近是中国目前人均治疗支出的20倍。站在国际的角度上来讲，中国的人均医疗支出是非常低的，所以在中国目前看病还很便宜。人均占比GDP非常低这一点一定会被改变，因为当我们基本的温饱问题得到了解决以后，大家会上升到一个追求更高的生活质量，对自己的健康有更高的关注，希望活的更长，活的更幸福。我们初步预计，未来中国人均医疗支出可能在GDP当中的占比，个人健康卫生支出会占到8%-9%的比例，在未来的5年，应该是可以达到人均1000美元的支出水平。所以从总量上来讲，我国整体在健康卫生上的支出是有极大提升空间的。
健康医疗费用的支付来自于三个主要的渠道：政府、个人和保险公司的商业保险。中国的结构和其他国家的对比如下图所示，可见中国的自费比例非常高，大概占到了总支出的32%。
其他一些高福利、高保障的国家，基本的支付比例在8%-9%，其他市场平均的支付比例在15%-20%。世界卫生组织曾经发布，当居民个人的现金支出占到医疗费用总支出的15%-20%的情况之后，因病致贫、社会不安定，以及贫穷发生的机率，才有可能降低到被忽略的水平。也就是说中国就不会出现一有人生病就要大规模捐款，各种献爱心。
我们对比三个国家，第一个是美国，美国代表了一个极端，政府支付意愿极低，个人由于支付能力上升了，保险意识极强，愿意去购买保险。美国的商业健康险起步是特殊历史时代特殊政策影响下的举措，难以复制；第二个是英国，个人的支付非常低，政府的占比非常高，商保占比偏低，英国代表了一个政府支付意愿极强的另一个极端的现象，由于全民医保覆盖率极高，尽管MHS面临赤字，国家财政持续兜底；第三个是德国，德国建立全民医保的政策远远早过英国，体系相对制衡，政府是适当的参与，但不会去兜底。对比了这三个国家，我们得出的结论是中国更有可能是走德国发展路径，第一点是政府希望积极的引导社会的正向发展，为社会的稳定创造一个良好的环境；第二点是中国德国一样，也是有全民医保，商保是嫁接在全民医保的基础之上的；第三点是公立和私立医疗机构的占比，中国随着这几年的发展，私立的占比逐步提高，现在大概到了百分之四五十的水平，德国大概是在百分之三四十的水平。还有一些其他的情况，中国政府也开始引入一些税优政策来推动商业健康险的发展。综合以上所有因素我们判断，中国更有可能走上一条像德国这样的道路，未来商业健康险的占比是占到10%的水平，这10%的水平也是代表着当前OECD国家平均水平，跟中国目前只是占到2%-5%的水平，至少还有翻四倍的可能性。商业健康险的三大支付支柱中均有上升潜力：
二、商业健康险公司的经营模式
健康险依管理及覆盖广度，可分为五种商业模式，如下图所示：
这张图上展示的是几种不同的模式，最简单的是FFS按使用付费，使用一次付一次费，接下来是PPO，到综合计费式。第一是付费方和服务提供方的整合程度，由弱到强、从无到有。第二是风险共担和利益共担的机制，从弱到强、从无到有。第三是以利益为中心，还是以病人为中心，两种力量完全是对抗的。在美国曾经一度非常盛行的HMO的模式，主要是通过控费的几种方式。一个是通过制定一些费用的规则，比如一些疾病需要什么样的治疗，住院的天数需要多少，需要哪些预防性的措施，通过制定规则。第二，通过推动执行，会专门聘请专业的人员来监督这些医疗机构对他制定这些规则的执行，这种模式的执行曾经在美国有效的推进了费用增长的控制。在90年代初，甚至推行了按人头定价，当时极大的降低了费用，还通过一些协议折扣等等这样一些付费的方式来控制自己的支付费用。中国目前介于FFS和PPO之间,有一些公司可能完全是按使用付费的，有一部分松散的医院和保险公司之间，这种所谓的战略协议，这个相对来说也是比较松散的组织，HMO其实在中国还没有真正的形成，因为现在保险公司来说，没有哪家保险公司对病源的控制达到这种地步，可以拿来和很多好医疗机构协商，即便走到HMO也有他的弊病，HMO的弊病是什么呢？保险公司还是占在与医院的对立面，保险公司还是希望进一步控费。医院来讲，是把控费的责任转嫁到了医院的身上，医院接到这个任务之后他很自然会做什么呢？会减低对病人的治疗，所以美国很多人对HMO这种模式不满的非常多，因为他认为还没有治好就被赶出医院了，有一些该治的不知，该用的药不用，所以病患觉得自己的生命没有保障，医院也觉得自身声誉风险非常多，保险公司的盈利暂时是被保证了。
BUPA、凯撒和AETNA三家公司的业务模式：
BUPA公司有一些独特点，跟一般的保险公司不太一样，他的使命注重的是更长寿、更健康、更愉快的人生，同时这家公司也不完全是盈利性的公司，他是非盈利的公司。这样看的话，他有一个核心点，他的资金，他所有的盈利都是回到这家公司里面，在这家公司里面进行新的投入和扩张。另外，BUPA的业务模式在不同的市场是不一样的，有一些是PPO的模式，有一些是HMO的模式，还有一些模式是按人头计算的模式，所以是因地制宜，在每一个市场采取的模式都有些不同，甚至他会根据这个市场的演变改变他的模式。
聚焦此业务模式的成功要素有四点：第一是健康数据，这是十分重要的，对BUPA来说是这是他最大的投入，也是他们管理层最关注的一点，他会对这一点输入很多的措施，确保他所有的客户和保险公司，以及医疗机构的沟通，背后后台都留了痕迹，这些痕迹能够帮助他们分析到底是什么样的情况，包括他们的管理理赔，包括他们的营销等等，所以数据对他们来说非常的重要；第二是理赔管理；第三是个性化的产品；第四是和供应商的协作战略。供应商的管理，他不单单是跟这些供应商签一个合同，每签一个合同的时候，他都会跟供应商进行很深入的谈谈，包括这个供应商到底可以提供哪些服务，价格是怎么样，作为BUPA他可以为供应商提供一些东西，所以他这个东西背后有一个两天的培训课程，如果你去BUPA工作的话，他会介绍这两天的培训课程，他会告诉你怎么跟这些供应商进行谈判。
凯撒公司的模式是走的上下游打通的过程，他自建了许多的医疗机构，包括医院，甚至后面的供应商、提供商等等，都是他自己自建的。这个模式成功的要素在哪里？就是你要有一定的密集度才能够做这些事，你可以想像如果我这个客户分散在很多区域，很多不同的领域。自己去开发这个医疗环境和医疗生态圈是很困难的，因为他太散了。但如果他能在某一个州、某一个城市有十分高密集度的话，那我自己开一个诊所、开一个医院等等他的效益会非常高。所以他在加州就有十分高的密集度，所以他才可以实现这样的一个业务模式。从具体的数据上来看，他的成本比美国一般的保险公司低好多，低20%左右，主要是来自于维护成本和药费成本的下降。IT的投入会是很高，这一点上其实是跟BUPA有点像，理念上十分相似，我要确保我对客户有百分之百的了解，同时我要确保他在一些小病上可以提前先处理掉，或者是有一种预防性的治疗方式，而不是等他得了大病的时候，我们再花很多钱去做治疗。
AETNA公司是典型HMO的模式，他的模式跟凯撒不一样， AETNA做了很多的并购，他有很多的合作方。因为HMO的模式更多是网络型的模式，通过战略合作、兼并收购横向扩张合作网络、纵向延伸产业覆盖。
三、对中国健康险发展的启示
1、健康险全行业面临三大挑战：医疗消费环境不健全、控费困难、投保人道德风险
中国的现实是，我们的医疗消费环境不健全，很多人会抱怨医疗机构本身之间数据没有打通，更不用说和保险行业之间的数据打通了，所以会导致控费困难，整体消费者的水平也有待提高，消费者的逆向选择、道德选择风险非常高。现在的一些保险公司在做积极的尝试，未来的趋势是：第一，我想把我的服务进行一个拓展，不再是就保险而论保险，而是希望提供一个健康解决方案，第二，更早的进入干预，希望是在疾病的防治上面，而不是疾病的治疗上面。
2、理顺协同机制是关键
中国商业健康险真的要成功，理顺协同是关键，最终我们一定会从分散走向一种更为整合的模式。我们现在在谈健康保险，大家可能关注的是健康保险领导在说，健康保险不盈利，我们怎么解决这个问题？当我们天天还在纠结自己利益问题的时候，其实客户是可以感知到的，我们到底是以自己为中心、，还是以病人为中心。举个例子，比说健康管理，现在各家公司都在推出健康管理，有做APP、有做穿戴式设备、跑步的很多公司也在宣导，但他和真正的做疾病防治有一个核心的区别。很多很花哨的一些健康管理公司是为了获客和宣传，是为了能够获取这个顾客，其实你没有真心想去说，我这些客户要防治他得病，让他不得病，我们能做什么，或者是他已经得了慢性的疾病了，我怎么能让他得到更好的护理，能让他的生命得到延长，这个是我们没有真正去做的。当一个企业真正把社会责任，把为社会造福、为人民造福，其实作为他终极目标的时候，这个企业最终是会得到这个社会和消费者回馈的。所以在健康险上面是同理，当你只是做噱头去做一些健康管理，或者是一些服务只是做整合的时候，你其实没有以病人为中心，没有以客户为中心，他是可以感受到的。我们要搞清楚最终咱们服务的对象是人，不是服务于钱。还有一点，最终服务对象是人的话，他需要什么？他确实需要的是一个解决方案，我们任何的一种整合最终的目的是为了给他一个解决方案，他每个人在自己在不同的人生阶段，从幼儿一直到老龄，年幼的时候健康的需求医疗和健康管理需求是很强的，而且父母的支付意愿很高。年轻的时候需求比较弱，支付能力也比较弱，到了中年的时候支付的能力很强，但支付意愿相对弱，但到老年的时候，需求很强，但支付能力又比较弱，人在不同的人生阶段，他的需求以及他的支付能力是有变化的，所以我们要针对每一个阶段可以做不同的解决方案。
国内有一些模式，主要是针对小孩的，主要是针对年轻儿童的，有一些开始有一些针对老年人的解决方案也在出现，所以核心关键就是我们做任何一件事，真的以病人，以客户为中心的话，最终是要为他解决问题，解决他什么问题？让他不得病，第二他得了病之后可以看病相对容易，还有是他病后的护理，可以得到更长期、更有效的护理，让他生活的更有质量，就是更健康、更快乐的一个人生，而不是说我们仅仅做一家能够盈利的健康险公司。
