随着社会经济的发展，人们寿命的延长，我国疾病谱和死亡构成比已发生巨大的变化，据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》统计，2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%， 其中心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因(79.4%)， 慢性病己成为影响居民生活健康的主要疾病。
医学指导：广州市第一人民医院老年病科
主任医师 楼慧玲
而在慢性病中，老年人群中由于生理功能的减退和病理的状况，常同时患有很多种疾病，机体在生理与病理的平衡交互纠结中，是疾病稳定和恶化的焦点。
楼慧玲解释，这种2-3种以上慢性病共聚一身的我们称之为共病，老年人中患有慢性病和共病的比例高达75%，在慢性病中占主导地位。70岁以上住院患者超过90%有共病，由此带来的多重用药、反复住院、衰弱、失能、死亡率升高，严重影响老年人生活质量，家庭社会负担，医疗资源的负荷。 因此，管理好老年慢性病是健康老龄化重中之重。
楼慧玲强调，目前医学发展亚专业分科越来越细，针对老年或老年人群，精准医学在老年疾病治疗和防病中有重要意义，但也存在一定的局限；老年器官功能日趋退化、日常活动能力下降、社会参与的功能减退，并整合个人与环境因素，都直接会影响疾病的治疗效果和转归。老年医学是关于功能维护和全人管理的医学， 老年综合评估作为老年科的核心技术正越来越受到人们认识，尤其是在老年慢性病综合管理中起着重要作用。
什么是老年综合评估
( ,CGA)？
即通过全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行全面评估。
其目的是及早发现患者潜在的功能缺陷，以进行早期干预，促进功能恢复和避免安全隐患，明确医疗和护理要求，做出可行的安全的医疗干预决策。实用的对象就是患有多种慢性病(共病)的老人、有老年问题、老年综合症、不同程度功能残障、尤其是衰弱的老年患者。
将老年综合评估应用于老年慢性病管理，可大大提高管理成效。
1.疾病管理
精准治疗在疾病的治疗和预防中起重要作用，尤其在疾病的早期预防方面，利用现代的技术手段早期预测疾病发生发展，寻找精准的治疗手段治疗疾病，以确保临床疗效及疾病稳定。早预测，精准治疗。
2.共病管理
老年病有其特殊性，随着年龄增长，机体功能是逐渐退化的，而且是不可逆的，并且往往是多种慢性疾病共存，反复就医，多重用药，各种老年综合症问题，加重疾病进展。因此，老年慢性病管理应采用全面的综合管理方式，从疾病的预防、治疗到老年综合症、多重用药的管理，对每一医疗决策需进行综合评估，评估获益与风险，以功能维护及医疗安全为主导，充分评估风险性，使患者达到最大的获益，功能维护是主导。
3.老年综合症管理
老年人因年龄的增长，机体功能的老化，会出现一系列老年问题，如：视力听力下降、牙齿咀嚼问题、吞咽障碍问题、认知问题、睡眠问题、二便问题、骨骼肌肉功能下降、家庭社会经济环境等问题，由此带来的营养问题、跌倒问题、痴呆、谵妄、焦虑抑郁、失眠、疼痛、尿失禁、便秘、多重用药等等称之为老年综合症问题，极大影响老年生活质量，也是慢性病激惹及恶化的最大诱因。因此对老年患者，我们不能光以疾病为中心，还要充分管理好老年综合症问题，才能管理好老年慢性病，维护好老年机体功能，提高老年生活质量。
4.主动健康理念
慢性病的发生50%与自我生活方式有关，应积极开展健康宣教工作，良好的生活方式可降低慢性病发生的风险，通过宣教让患者掌握疾病的自我管理知识，熟悉自我监测慢性病的技巧，强调个人是自己健康的第一责任人；针对老年人群，应积极让老年人认识衰老的规律，积极面对机体的老化，加强功能锻炼延缓衰老。保证充足营养摄入及优质蛋白的补充，增加蛋白质合成，增强机体免疫功能；加强户外活动、保证充足的阳光照射、有氧和抗阻运动，维护骨骼肌肉功能；保持良好的心态积极面对衰老，老化不是病，避免病急乱投医，尽量避免所带来的机体功能伤害。对所患的慢性病只要积极面对，相信自己是有“能力”的。慢性病不在“治”而在“管理”，主动健康才能使慢性病平稳，与病共存，回归正常生活。
5.老年慢病管理信息化平台
上医治未病下医治已病，强调的就是“未病先防，已病早治，既病防变，瘥后防复”，非常符合老年医学慢性病的管理理念。在当今互联网时代， 建立老年慢病管理信息化平台，实现数据共享及一、二、 三级医院的统一管理，可将老年慢病管理端口前移，开展健康宣教、培训、早期筛查、建档大数据管理，便于疾病追踪、个体化精准管理，真正实现“早防、早治、防变、防复”的医疗理念，在老年慢性病、共病的管理方面可起到至关重要的作用。
我院老年病科将于7月启用慢病管理的信息化平台，更好为老年患者服务，为我国健康老龄化出一份力。
文：老年病科 楼慧玲
