* 对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。 患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因： 若是不良反应引起的，则转诊； 若其他原因，则要对患者强化健康教育； 若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。 肺结核患者健康管理服务规范，2015 鄂卫生计生办通[2015]112号，2015 中国结核病防治规划实施工作指南，2008 * * 辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者） * * 发现肺结核或疑似肺结核患者及时转诊 1周内进行电话随访 * 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“转诊/推荐单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。 * * “转诊/推荐”单一式三联： 筛查推介单位留一联 患者一联 结核病定点医疗机构一联 1周内筛查推介单位进行电话随访，看是否前去就诊，督促肺结核可疑者及时就医。 * 每推介确诊1名患者补助50元 考核资料： 转诊/推荐单 门诊日志 电话随访记录 …… * * 机构 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心（站） 时间接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者 肺结核患者第一次入户随访记录表.docx * * 督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。 同时与患者确定服药地点和服药时间。 按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 * * 对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标：吸烟和饮酒等。 * 肺结核治疗疗程 不规律服药的危害 服药方法及药品存放 服药后不良反应及处理 治疗期间复查痰 外出期间如何坚持服药 生活习惯及注意事项 密切接触者检查 * 只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。 服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。 一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月，广泛耐药36个月。 * 如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。 治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。 如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
* 抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。 应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。 夏天宜放在冰箱的冷藏室。 * 常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等； 当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。 服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。 为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。 * 查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。 初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。 * 深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。 夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液； 清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。 如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液； 装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。
唾液或口水为不合格标本。 * 如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存； 如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗 * 患者应注意保持良好的卫生习惯。 吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。 抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。 * 建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。 * 告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。 * 肺结核患者随访服务记录表.docx * * * 医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。 家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 * 监督患者按时服药并监督定期查痰，每周随访5次，形式可以多样。 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果； 对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
* 评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。 对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。 《凤凰周刊》2014年第32期?总第525期。2014年的杭州公交纵火案以及2012年哈尔滨的杀医案，都曾引起公众和舆论的高度关注，这些案件背后有一个共同点——凶手都是贫困的结核病人。杀医案的凶手是受强直性脊柱炎和肺结核双重病痛折磨的17岁少年；纵火案的作案者则被证实患有耐药肺结核多年，其“肺结核疑似复发，治疗难度大，案发前消极厌世”??尽管不能将肺结核解释为他们作案的全部动因，“但或许结核病成为压倒他们生活信心的最后一根稻草。”盖茨基金会结核病项目高级项目官员桓世彤认为“结核病对穷人造成的伤害以及对社会稳定潜在的威胁都是不容忽视的”。 * * 新出台的规范上为“双向转诊单”，可能更贴切未来结核病防治服务体系所用。 * 这是目前我们结核病防治规划使用的转诊/推荐单 * * 考核资料中除了转诊/推荐单、门诊日志、电话随访记录外，如果还有其他作证资料也一并提供。或者不同单位另有考核条件需要提供的作证资料也行。
* 针对已经确诊了肺结核患者，第一次随访包括6个方面的内容，其中健康教育在第一次随访中最为重要。患者刚被诊断为肺结核，无论是新患者还是复治患者或者耐多药患者，他们的压力特别大。首先进行解压（关心、关怀，树立信心等），更为重要的要耐心讲解规律服药的重要性，尤其对耐多药肺结核患者，一定要告诉患者，这一次治疗将是你最后一次机会，如果患者还没有意识到规律服药、完成疗程的重要性，一定要把这个工作做到位后，方可继续服药，否则在治疗的过程中容易放弃，造成中断治疗，影响治疗效果。 * 这是第一次随访最重要的内容，也是整改督导随访过程中最重要的内容，健康教育贯穿整个治疗疗程中。对患者特别要强调不规律服药的危害，因为肺结核患者治疗疗程长，联合用药后副反应大，患者难以坚持。 * 最新的WHO报告耐多药疗程已经短化到9个月，但是什么时间纳入到我们的规划工作，暂时没有文件支持。管理一个耐多药患者至少需要2年，在鄂卫生计生办通[2015]112号文件中，是按每年给管理耐多药患者的补助费1600元/例/年。确诊的耐多药患者纳入治疗率69.21%，耐多药肺结核患者治愈率58.52%，完成治疗率59.75%（截止2015年6月30日全球基金耐多药结核病患者中已经有了治疗转归结果的患者数据）。
* 尤其是强化期2个月末痰菌检查结果尤为重要，如果2月末痰菌仍然阳性，需要延长1个月的强化期，涂阳患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰菌阳性，涂阴患者治疗中转为阳性即为治疗失败。及时判定失败，为患者后续进一步规范治疗赢得了治疗机会，否则无效方案长期治疗，导致更多的耐药患者发生。目前结核病防治面临的三大挑战之一就是耐多药结核病防治，另外两个是双感和流动人口结核病。 * 全国结核病防治规划中的跨区域管理机制已经建立，结防专业机构间已经实施了相关工作。 * 避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。 要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。 * 肺结核是一种经呼吸道传播的慢性传染病，严重威胁人民群众的身体健康。痰菌阳性的肺结核患者是主要传染源，与痰涂片阳性的肺结核患者直接接触的家庭成员、同事、同学等被称为密切接触者。
密切接触者有可能感染结核菌，受结核菌感染后一生中发生结核病的机会约5%～10%。 （1）与涂阳患者密切接触的人群，结核病感染和发病明显高于普通人群 （2）感染者发病多数是在感染后1-2年，如果有条件，最好在确定为密接者后立即进行胸部X线检查，以后每半年检查一次，到第二年底为止。 * 每周随访5次，形式可以为电话、短信、QQ、微信、面视等，但一定要有相关的记录，可以请患者记录在治疗卡上相应栏目，也可以记录在乡村医生治疗记录本上。对于普通肺结核患者包括初复治，强化期一般为2个月，对于耐多药肺结核患者注射期一般为6个月，广泛耐药患者注射期一般为12个月。 * 治疗记录卡应尽量记录完整，完整信息将是发放补助的依据之一。 * 每周随访5次的记录也是需要的。 * * *肺结核患者健康管理 汝南县卫计委江浩 * 一、结核病防治网络 二、主要依据 三、服务对象 四、服务内容 五、服务要求 六、考核指标 七、注意事项 * 县级 医院报告和转诊患者到疾控中心 疾控中心实施DOTS策略 乡和村的医生监督患者治疗的依从性 中国过去的结核病防治网络 虚线部分显示疾控中心负责患者的诊断和治疗，以及监督患者在社区的随访和管理 市级 专科医院 综合医院 疾控中心 乡镇 卫生院 村 卫生室 * 社区结核病患者 耐多药/广泛耐药 医院治疗不规范，没有随访管理 50% 的结核病患者首诊在医院；而后转诊到疾控中
