陕政办发〔2015〕35号
各市、县、区人民政府，省人民政府各工作部门、各直属机构：
为贯彻落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》 （国发〔2014〕50号）精神，充分发挥商业健康保险在夯实多层次医疗保障体系、促进健康服务业发展、增加医疗卫生服务资源供给、创新医疗卫生治理体制、满足人民群众多样化的健康保障需求以及在稳增长、促改革、调结构、惠民生等方面的重要作用，经省政府同意，现提出以下实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想。以党的十八大和十八届三中、四中全会精神为指导，立足于服务“三个陕西”建设，坚持以人为本，坚持政府引导，坚持改革创新，充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务，使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。
（二）发展目标。到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占全省卫生总费用的比重显著提高。
二、扩大商业健康保险供给
（三）丰富商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。鼓励商业保险机构积极开展与健康管理服务相关的健康保险业务，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。支持商业保险机构针对我省市场特点设计健康保险产品和服务，开展针对“五保户、低保户”等特定群体和特定领域人员的意外健康保险服务。根据多元化医疗服务需求，探索开展针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险业务。积极推动药品不良反应保险试点。发展失能收入损失保险，补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，大力开展长期护理保险制度试点，加快发展多种形式的长期商业护理保险。积极推动中医药养生保健、治未病保险产品试点，满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求。积极开展满足老年人保障需求的健康养老业务，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。鼓励开展残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。
（四）提高医疗执业保险覆盖面。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励医疗机构特别是公立医疗机构参加医疗责任保险、医疗意外保险，稳步提高参保率。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
（五）支持健康产业科技创新。促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持，加快形成战略性新兴产业。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，落实科技型医药企业和健康服务企业购买科技保险的政府补贴政策，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。
三、推动完善医疗保障服务体系
（六）全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。2015年全面推开城乡居民大病保险工作。遵循收支平衡、保本微利的原则，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。建立健全大病保险独立核算、医疗费用控制等管理办法，增强抗风险能力。规范商业保险机构承办服务，规范招投标流程和保险合同，明确结余率、盈利率控制标准和风险调节机制，与基本医保和医疗救助相衔接，提供“一站式”服务。逐步提高全省城乡居民大病保险统筹层级，力争到2020年实现省级统筹。
（七）稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。各地应按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。探索在我省部分地区开展商业保险机构经办基本医保试点工作。
（八）完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。利用商业健康保险公司的专业知识，发挥其第三方购买者的作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。建立各方共同参与的医患纠纷调解机制。适时出台全省商业保险机构监督管控医疗行为的管理办法。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价，增强医保基金使用的科学性和合理性。
四、提升管理和服务水平
（九）加强管理制度建设。商业保险机构要建立独立的收入账户和赔付支出账户，加强独立核算，确保资金安全。加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准，按照有关法规制度建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度，建立健全商业保险机构诚信记录制度，加强信用体系建设。商业保险机构的考核评价结果和诚信记录应由保险行业协会适时向社会公开，接受社会公众监督。
（十）切实提升专业服务能力。商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。根据承办城乡居民大病保险和经办基本医疗保险的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。
（十一）努力提供优质服务。商业保险机构要精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，简化理赔手续，确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。发挥统一法人管理和机构网络优势，开展异地转诊、就医结算服务。通过电话、网络等多种方式，提供全方位的咨询、查询和投诉服务。运用现代技术手段，发挥远程医疗和健康服务平台优势，共享优质医疗资源，不断创新和丰富健康服务方式。
（十二）提升信息化建设水平。鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。建立商业健康保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统必要的信息共享机制。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构利用功能完整、安全高效、相对独立的全国性或区域性健康保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。
（十三）加强监督管理。完善多部门监管合作机制，按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查，依法及时处理处罚有关违法违规行为，
