近年来，我国慢性病患者数量呈上升趋势。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，高胆固醇血症患病率为8.2%，40岁及以上居民慢性阻塞性肺疾病患病率为13.6%，与2015年发布结果相比均有所上升。居民癌症发病率为293.9/10万，呈上升趋势。
根据《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。如今，慢性病不仅成为严重威胁我国居民健康的一类疾病，同时也正在成为医疗资源和医保基金的主要消耗者。如何创新发展并不断完善慢病管理体系，以应对老龄化趋势下慢病发病率的不断攀升，成为摆在有关政府部门及从业者面前一个亟待解决的问题。
患病人群基数不断扩大
慢病管理亟待模式创新
随着我国居民健康意识的不断增强，近年来重大慢性病过早死亡率呈逐年下降趋势。数据显示，2019年，我国居民因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等四类重大慢性病导致的过早死亡率为16.5%，与2015年的18.5%相比下降了2个百分点，降幅达10.8%。我国癌症5年生存率在近10年来从30.9%上升到40.5%。
尽管如此，我国慢病防控工作仍然面临很大挑战。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，2019年，我国因慢性病导致的死亡率占总死亡率的88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡占比80.7%。尤其是伴随着居民人均预期寿命的不断增长及人口老龄化进程的加速，我国慢性病人群基数不断扩大，慢病管理体系亟待完善。
从目前我国慢病管理的情况来看，患者的有关数据分散在不同层级的医疗机构及可穿戴设备企业中，只有部分数据可以共享，且数据缺乏规范和统一。同样，在医疗服务方面，患者也分散在不同的医疗机构中，缺乏协调，在三甲医院就医后，患者回到社区，缺乏基层医疗机构和全科医生的管理指导。而且最重要的是，在支付问题上，目前我国倾向于治疗而非疾病管理。
根据国际经验，上海创奇健康发展研究院创始人、执行理事长蔡江南将慢病管理的模式创新归纳为三种，即专家主导模式、标准流程模式和平台管理模式，其代表分别为专家诊所、快捷诊所和患者管理小组。“其中，平台管理模式最适合进行慢病管理和健康管理，通过线上线下相结合的方式，建立起针对患者的管理小组对其进行健康管理。”蔡江南介绍，这个管理小组可由医生、护士、药师、心理咨询师以及社会工作者等构成，收费模式更适合按人头付费。
地方实践创新服务模式
打通慢病管理堵点
党的十九大以来，我国先后印发了《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》和《健康中国行动（2019-2030年）》等文件，进一步明确了新时代慢性病防控的主要目标、防控策略和具体措施，积极推进从以疾病为中心到以健康为中心，从重点投入三甲大医院到强基层等一系列转变，为慢性病防治奠定了坚实的制度基础。在此背景下，面对慢病管理的难点堵点问题，各地及相关医疗服务企业迈出了坚定的创新实践步伐。
在上海市，2018年制定了《上海市防治慢性非传染性疾病中长期规划（2018-2030年）》，建立起一套较为成熟的慢性病防治工作机制，在加强三级医院、二级医院和社区卫生服务中心三级医疗服务网络建设的同时，深入推动协同服务。尤其是在长宁区，针对慢病管理数据、服务和支付的堵点问题展开了卓有成效的实践。
上海市长宁区卫生健康委副主任江萍介绍，上海市慢病管理已形成“四位一体”的模式，即以家庭医生签约服务为核心和基准，通过分级诊疗、全专结合和医防融合来实施慢病管理，医疗机构、社区卫生服务中心和公共卫生机构分工合作，最终树立居民“健康第一责任人”的意识。
为打通数据，长宁区设立“健康小屋”，通过对血压等慢病危险因素的数据采集和监测，与居民健康档案进行连接，为家庭医生在实施慢病管理中提供数据支撑。通过升级改造，“健康小屋”还打通了健康管理、慢病监测以及全科医生数据连接和共享。为打通服务，长宁区建立了以高血压患者为主的居民健康自我管理小组，通过政府搭台，在该自我管理小组中加入全科医生、心理医生以及中医康复医生等，对居民进行健康管理。这种政府搭台+居民自我管理的形式得到了有关部门的认可。现在还通过社会组织与工会组织的加入，与全科医生团队一起深入到企业和社区中开展有关人群的健康管理。为打通支付，长宁区将慢性病纳入公共卫生服务范畴，全科医生对慢病的管理纳入政府预算，通过财政资金对慢性病的监测与管理等服务进行支付，慢性病的诊断和治疗康复等基本纳入医保基金的报销范畴。在医防融合方面，通过家庭医生签约服务对慢性病患者进行健康管理，有医保和财政通过支付家庭签约服务费来进行保障。
除了地方政府，互联网医疗平台也积极创新服务模式。京东健康在以家庭为单位的慢病管理领域就进行了创新性探索。据了解，京东健康的家庭医生服务产品“京东家医”覆盖了从日常咨询、专科问诊、疑难重症到健康管理等全场景。用户在京东健康签约家庭医生后，最多8名家庭成员可拥有自己的专属健康档案，通过图文、视频、电话等方式，每位家庭成员都能享受到全科医生7×24小时在线问诊服务、48小时内专家团队在线会诊、全国三甲医院名医面诊预约等医疗健康服务，从而实现“一人签约、守护全家”。
推动生态圈多方创新合作
打造慢病管理闭环
从慢病管理的全球经验来看，慢病健康服务存在需求量大、范围广、周期长、执行精细等特点。打通慢病管理中的堵点，需要推动以患者为中心的慢病管理生态圈中多方积极参与，其中除了政府与各级医疗机构，还包括药企、商业保险公司、互联网公司、科技公司、可穿戴设备制造商等。“他们都是慢病管理生态圈中重要的构成者，将有很大的作用空间。”蔡江南说。
在慢病管理中，无论是技术还是模式，都离不开科技创新，科技公司扮演着重要的角色。据了解，圆心科技集团基于对慢病患者全流程服务的初衷，自主研发了全套的数字化慢病管理系统，为慢病患者提供线上复诊随诊、送药上门、用药指导、医保支付、健康科普等服务。圆心科技集团创新营销中心副总经理田静表示，数字化慢病管理平台升级了患者的就医用药和支付路径，打造了以患者为中心的一体化服务体系，帮助患者更有效地连接医、药、险。
蔡江南表示，制药企业也是慢病管理生态圈中重要的一环，能为大众需求研发对症新药，也会与生态圈的各方磨合出更多的合作模式。“特别是创新型药企，在各自细分赛道上做出了成效，今后也可以携手生态圈内其他参与者，把慢病管理做得更好。”
作为跨国药企，赛诺菲在糖尿病领域为满足患者的不同需求提供了多元化的药品选择。不仅如此，赛诺菲还加强合作，与京东健康糖尿病中心达成合作，双方在糖尿病患者在线问诊、续方购药、血糖管理、医患教育等领域展开合作，共创数字化创新慢病管理模式，为广大糖尿病患者提供一站式服务。
赛诺菲中国创新及核心事业部总经理刘菁表示，要推进慢病全病程管理生态圈的创新，生态圈相关方还需加强合作。以中国心血管病患者为例，患病率和死亡率等均显示出较高比例。“要以患者为中心，从预防、诊断、治疗、随访和支付等方面入手，不断加码创新投入，推动整个心血管慢病全生命周期管理形成闭环。”
