本文刊于：中华全科医师杂志,2021,20(7): 723-725.
DOI: 10.3760/-27
摘要
《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》在全科医学和内分泌科专家的共同努力下执笔而成。本共识详细介绍了不同胰岛素制剂的作用特点、胰岛素治疗方案的起始和调整、治疗转换及转诊建议，强调了胰岛素治疗的注意事项，指导基层全科医生在2型糖尿病治疗中规范、安全、有效地应用胰岛素。
作为我国首版为基层医务人员提供系统化和规范化指导的《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》（以下简称“共识”），由全科医学专家和内分泌科专家共同执笔、经过编写专家组多次反复研讨修订而成［1］，旨在为逐步实现基层糖尿病更高效的同质化与规范化管理提供有力保障。
我国糖尿病的控制现状仍处于“一高三低”，即患病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低。基层医疗卫生机构承担我国糖尿病防治工作的重要任务，也面临巨大挑战。一方面，基层糖尿病患者的血糖控制率、管理率均不高，且存在城乡差异［2］；另一方面，医疗条件相对差的农村地区糖尿病患病率的增长和死亡风险均高于城市，而农村糖尿病患者胰岛素使用比例未达城市患者的一半（7.4%比18.2%）［3,4］。因此，提高基层医疗卫生机构糖尿病管理水平，使基层医疗服务在城乡地区均衡、可持续地发展十分重要。
胰岛素是主要降糖药物之一，合理应用胰岛素有利于推动良好的血糖管理。然而，多项研究表明我国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗的时机较晚、糖化血红蛋白（ A1c，HbA1c）平均值较高，超过30%的患者伴有并发症［5,6,7,8］。在我国79家医院开展的关于新诊断2型糖尿病患者治疗模式及效果观察的前瞻性随访研究中，共纳入5 770例新诊断2型糖尿病患者，其中17.7%的患者接受了胰岛素治疗，其平均HbA1c为10%；基层（一级）医院接受胰岛素治疗的患者比例为6.2%，远低于二级（16.4%）与三级（24.1%）医院［9］。另一项由106家社区医疗机构225名医生参与的问卷调查结果显示，64.9%的社区医生不能适时地为2型糖尿病患者起始胰岛素治疗，71.5%未推荐新诊断2型糖尿病患者接受胰岛素强化治疗［10］。在对上海某区健康管理平台31 199例2型糖尿病患者为期一年的数据分析显示，社区胰岛素治疗患者HbA1c达标率明显低于口服降糖药治疗患者［11］，提示部分基层医生在启用胰岛素和胰岛素强化治疗方面存在一定困难，基层胰岛素治疗患者的血糖达标率较低，可能存在因胰岛素使用不规范而导致治疗有效性降低的情况。由此可见，我国基层医生在规范使用胰岛素能力上尤需提高。
胰岛素自发现至今已有百年历史，胰岛素制剂的发展更是经历了从动物胰岛素到人胰岛素、胰岛素类似物及新型胰岛素类似物的飞跃。随着国家医保目录不断纳入最新的胰岛素类似物制剂，我国居民对健康医疗需求不断提高，基层医生尤其需要及时了解胰岛素制剂的进展、掌握胰岛素治疗方案的应用技能和注意事项。为此，共识归纳了各类胰岛素制剂的作用特点、详述了不同种类胰岛素治疗的起始以及剂量和方案调整、总结了胰岛素治疗的注意要点，为基层医生提供实用性、操作性强的胰岛素应用指导，主要突出了以下几个方面：
1.胰岛素应用总则明确了适用人群和治疗时机，并细分了起病初期和已确诊糖尿病患者需要启用胰岛素的指征，对不同种类胰岛素起始方案的适用人群进行一一梳理。
2.按照作用特点介绍了不同种类的胰岛素，分为餐时胰岛素、基础胰岛素、预混胰岛素和双胰岛素类似物四大类。除介绍不同种类胰岛素及胰岛素类似物的起效时间、峰值时间和作用持续时间等，同时阐释了各类胰岛素和胰岛素类似物的化学组成和药理学特性，并分析其作用特点、介绍临床使用经验，为基层医生全面了解每种胰岛素提供参考。
3. 胰岛素治疗起始方案的选择，参考最新发布的《2型糖尿病防治指南（2020年版）》［12］和《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》［13］推荐，基础胰岛素、预混胰岛素和双胰岛素类似物均可作为起始药物，增加了不同胰岛素治疗方案的起始剂量和注射时间，特别对“遗忘注射是否需要追加”给出了明确建议，有助于基层医生安全地为患者起始胰岛素治疗。
4. 起始胰岛素治疗后如何进行剂量调整和方案调整，共识按照不同种类胰岛素给出了具体详细的指导建议，其原则为尽量减少低血糖风险，稳步、安全、有效地达到治疗目标。如果出现血糖已达标而有低血糖发生的情况，则需要考虑优化胰岛素治疗方案。
5. 为便于基层医生选择简单易行且安全有效的降糖方案，共识对起始用长效胰岛素类似物或新型超长效胰岛素类似物的2型糖尿病患者，推荐医生指导患者采用简便易行的“2-0-2剂量调整法”，即空腹血糖6.1 mmol/L时，增加2 U胰岛素剂量［14］。共识根据胰岛素剂量调整和转换要点，专门制定了“基层2型糖尿病患者胰岛素治疗剂量简易调整及方案转换路径”，更直观、明确地指导基层医生安全合理地应用胰岛素。
6. 共识对胰岛素的多针注射、短期强化治疗和特殊情况下的胰岛素应用，予以梳理归纳，并给出基层胰岛素治疗患者转诊的具体建议。
7. 共识分别从胰岛素规范注射、血糖监测、低血糖知识、饮食体重管理和胰岛素保存5个方面，对胰岛素治疗注意事项进行详细、实用的介绍，以帮助基层医务人员与患者进行有效沟通，医患共同决策达到个体化降糖治疗目标。
8. 结合社区老年患者多的特点，共识强调对患者家属的教育以及血糖监测、低血糖防治的相关建议，为基层医生合理、安全地应用胰岛素提供指导。
9. 考虑到胰岛素使用的地域差异，部分基层地区存在使用注射器注射胰岛素的情况，共识对1 ml注射器的使用方法、注意要点和胰岛素剂量正确抽取方法，也进行了详细介绍。
随着科学技术发展，胰岛素新型制剂层出不穷，同时我国居民医疗需求不断提高，作为降糖疗效最强的药物，胰岛素在基层的应用也将越来越重要。共识推荐降糖平稳、低血糖风险低、患者依从性好、临床使用经验丰富的胰岛素治疗方案，指导基层医生安全、有效地应用胰岛素治疗，必将有助于提升基层糖尿病规范化管理的质量和效果，促进我国基层卫生事业的发展。
最后，衷心感谢各位参与编写和指导的专家们百忙中不辞辛劳，为编写共识付出努力；感谢《中华全科医师杂志》编辑委员会的精心规划、组织与编排；感谢所有为共识出版、为提升基层糖尿病防治水平做出贡献的专家和同仁！
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